Лікування безпліддя методами ДРТ

Лікування безпліддя методами ДРТ

Сучасна репродуктивна медицина використовує різноманітні методи лікування безпліддя. Існують показання та протипоказання для кожного із цих методів. На консультації лікар-репродуктолог визначить, який варіант буде найбільш ефективним саме у вашому випадку для здійснення мрії про народження малюка.

Внутрішньоматкова інсемінація

Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) – найпростіший метод допоміжних репродуктивних технологій. Водночас, це метод із найнижчою ефективністю (до 10-15%) згідно світової статистики.

Інсемінація, як метод лікування безпліддя, пропонується у таких випадках:

  • у жінки підтверджена прохідність маткових труб;
  • у ході фолікулометрії підтверджений факт овуляції;
  • у чоловіка задовільна якість сперми.

Перед проведенням маніпуляції сперму готують в лабораторних умовах для селекції сперматозоїдів із нормальною рухливістю. Таку фертильну сперму вводять у порожнину матки в момент овуляції.

Для ВМІ використовується сперма чоловіка або сперма донора.

Інсемінація проводиться:

  • у натуральному циклі – без використання препаратів для стимуляції овуляції;
  • у стимульованому циклі.

У світі ВМІ спермою донора, зазвичай, пропонується при вимушеному безплідді:

  • при азооспермії (відсутності сперматозодів) в еякуляті чоловіка;
  • для дискордантних пар, де у чоловіка виявлений ВІЛ;
  • для самотніх жінок.

ВМІ спермою чоловіка пропонується при:

  • еякуляторній дисфункції;
  • негативному тесті на сумісність (у випадку, коли сперматозоїди гинуть, проходячи через канал шийки матки).
  • нез’ясованому (ідіопатичному) безплідді.

Як правило, проводиться не більше 2-3 інсемінацій. При відсутності позитивних результатів парі пропонується запліднення ін-вітро.

Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) або запліднення ін-вітро (ЗІВ
чи IVF)

Запліднення ін-вітро або екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) – метод допоміжних репродуктивних технологій, при якому окремі або всі етапи зачаття і раннього розвитку ембріонів здійснюються поза організмом жінки.

Покази до проведення ЗІВ:

  • ендометріоз;
  • чоловіче безпліддя;
  • трубно-перитонеальне безпліддя (непрохідність маткових труб);
  • синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та інші гормональні форми безпліддя, при яких не вдається досягти овуляції (виходу яйцеклітини) медикаментозним лікуванням;
  • імунологічне безпліддя;
  • нез’ясовне безпліддя.

Основні етапи циклу запліднення in-vitro:

  • Контрольована стимуляція суперовуляції

З метою отримання оптимальної кількості яйцеклітин проводиться медикаментозна стимуляція яєчників. Під дією стимулюючих препаратів у яєчниках утворюється багато фолікулів із яйцеклітинами. В процесі лікування використовуються кілька типів препаратів та різні способи їх введення.

Для того, щоб відстежити динаміку росту фолікулів та ендометрію, декілька разів протягом всієї стимуляції буде проводитись УЗД органів малого тазу. Вибір протоколу лікування визначається індивідуально для кожної пацієнтки залежно від таких чинників, як вік, результати гормональних досліджень, дані попередніх циклів лікування тощо.

Жінка отримує детальні призначення на кожний день у листку стимуляції.

  • Пункція фолікулів з аспірацією яйцеклітин

Пункцію фолікулів і забір яйцеклітин проводять трансвагінально під контролем УЗД та під внутрішньовенною анестезією. На пункцію пацієнтка приїжджає натще. В середньому дана процедура триває до 30 хвилин. Після пункції жінка знаходить в клініці ще 1-2 години.

В день пункції чоловіку потрібно здати сперму. Якщо з певних причин чоловік немає можливості приїхати в клініку, то необхідно попередити про це лікаря. В таких випадках можна попередньо кріоконсервувати (зберегти в рідкому азоті) сперму для того, щоб використати її в день пункції. Найоптимальнішу якість зразків сперми отримуємо після 2-3-денного утримання від еякуляції, про що попереджаємо наших пацієнтів.

  • Запліднення яйцеклітин

Після забору яйцеклітини поміщають у спеціальне живильне середовище (інкубатор) для забезпечення належних умов та температурного режиму. Запліднення яйцеклітин відбувається через 3 – 8 годин після пункції.

Для проведення звичайного запліднення необхідна наявність не менше 10 млн сперматозоїдів у всьому еякуляті після спеціальної обробки сперми. У культуральну чашку з яйцеклітинами для запліднення додають мінімальну кількість обробленої сперми та поміщають в інкубатор для культивування.

При відхиленнях у показниках спермограми, недостатній кількості отриманих яйцеклітин, негативних результатах попередніх циклів ДРТ рекомендовано запліднення шляхом проведення процедури ІКСІ (інтрацитоплазматичне введення сперматозоїда).

  • Культивування ембріонів
  • Перенесення ембріонів

Перенос ембріонів здійснюють з 2-го по 5-й день їхнього розвитку. Вибір дня переносу залежить від багатьох чинників. Однак, переконливих даних про переваги певного дня розвитку ембріонів для переносу в порожнину матки немає. Ембріони гарної та відмінної якості, які не будуть перенесені в матку, підлягають кріоконсервації для можливості використання в наступних циклах лікування.

Процедура переносу ембріонів є абсолютно безпечною, безболісною та не вимагає анестезії. Ембріолог поміщає ембріони в тонкий, м’який катетер, за допомогою якого лікар вводить їх через піхву і шийку в порожнину матки. Ембріони вводять в краплині живильного середовища, катетер видаляють і перевіряють під мікроскопом, щоб переконатися, що ембріони успішно перенесені. Цей процес займає близько 15 хвилин.

Після переносу ембріонів призначають гормон прогестерон в ін’єкційній чи інших формах, щоб підготувати ендометрій до імплантації ембріона. Важливо не припиняти прийом прогестерону ні на один день без рекомендацій лікаря!

  • Підтримка лютеїнової фази
  • Діагностика вагітності

Тест на вагітність проводиться через 14 – 16 днів після перенесу ембріонів шляхом визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) в крові. Іноді виникає необхідність повторити цей тест через 2 – 3 дні. Достовірність сечових тестів на малих термінах вагітності є нижчою за 100 %. Результати тесту показують, чи ембріон імплантувався в матку чи ні. Якщо тест на вагітність позитивний, необхідно пройти УЗД органів малого тазу через 28 – 30 днів після переносу ембріонів. Необхідно переконатися в наявності плідного яйця, ембріона та серцебиття, що підтверджує розвиток вагітності.

Вартість послуг

1. Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) спермою донора8 100 грн
2. Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) спермою чоловіка5 600 грн

Комплексні програми лікування безпліддя

Комплексна програма ЗІВ «Оптимальна»

Програма включає:

І Пакет медикаментів для індукції суперовуляції №1

ІІ Клінічна та лабораторна частина

  1. Пункція фолікулів яєчників під загальною анестезією
  2. Запліднення яйцеклітин, культивування ембріонів 72 години
  3. Інтрацитоплазматичнаін’єкція сперматозоїдів (ICSI)
  4. Культивування ембріонів 120 годин (бластоцистна культура)
  5. Перенос нативного ембріону в порожнину матки, культивування у середовищі EmbrioGlue, допоміжний лазерний хетчинг.

Програма не включає: кріоконсервування ооцитів, сперми, ембріонів, зберігання кріоконсервованих ембріонів.

Вартість програми ЗІВ «Оптимальна»  становить 58 300 грн

Комплексна програма ЗІВ «Ефективна»

Програма включає:

І Пакет медикаментів для індукції суперовуляції №2

ІІ Клінічна і лабораторна частина

  1. Пункція фолікулів яєчників під загальною анестезією
  2. Запліднення яйцеклітин, культивування ембріонів 72 години
  3. Інтрацитоплазматичнаін’єкція сперматозоїдів (ICSI)
  4. Культивування ембріонів 120 годин (бластоцистна культура)
  5. Перенос нативного ембріону в порожнину матки, культивування у середовищі EmbrioGlue, допоміжний лазерний хетчинг

Програма не включає: кріоконсервування ооцитів, сперми, ембріонів, зберігання кріоконсервованих ембріонів.

Вартість програми ЗІВ «Ефективна»  становить 66 400 грн

Інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда (ICSI)

Метод ІКСІ (ІCSІ) (англ. Іntra Cytoplasmіc Sperm Іnjectіon – дослівно «введення сперматозоїда в цитоплазму ооцита») – один із основних методів ДРТ (допоміжних репродуктивних технологій). Він полягає у введенні одного сперматозоїда безпосередньо в ядро або цитоплазму ооцита за допомогою тонкої скляної голки. Після цього ембріон поміщають в матку за тією ж схемою, що і при звичайному ЕКЗ.

Даний метод використовується при важких випадках чоловічого безпліддя:

  • азооспермія – відсутність сперматозоїдів в еякуляті;
  • олігозооспермія – зниження концентрації сперматозоїдів (менше 2 млн./мл);
  • астенозооспермія – менше 1 млн. активнорухомих сперматозоїдів в 1 мл еякуляту;
  • тератозооспермія – менше 5 % сперматозоїдів нормальної будови; поєднана патологія сперми;
  • наявність антиспермальних антитіл в еякуляті (MAR-тест більше 50%), які перешкоджають природному заплідненню, навіть, у випадках нормальної концентрації сперматозоїдів;
  • при отриманні сперматозоїдів хірургічним шляхом;
  • у випадку, коли не було запліднення в попередніх циклах ДРТ;
  • після заморозки яйцеклітин;
  • цикли, в яких здійснюється генетичне дослідження ембріонів (ПГД);
  • вік жінки, старше 38 років.

Техніка проведення процедури ІКСІ

ІКСІ проводиться в день пункції фолікулів. Маніпуляцію проводять тільки на зрілих яйцеклітинах при наявності першого полярного тільця.

За допомогою мікроінструментів під мікроскопом обирається сперматозоїд хорошої якості. Він поміщається в мікроголку, за допомогою якої здійснюється прокол блискучої оболонки яйцеклітини. Потім сперматозоїд вводять в цитоплазму яйцеклітини. У такий спосіб проводиться запліднення всіх одержаних при пункції яйцеклітин.

Результати ІКСІ

Частота настання вагітності після ІКСІ не відрізняється від звичайної програми іn vіtro та становить 40-45 %.

Показники частоти запліднення при ІКСІ можуть коливатися від 30 до 80%. Немає гарантії, що кожна з яйцеклітин після проведення процедури заплідниться. Нездатність яйцеклітини до запліднення та поділу може бути пов’язана з ушкодженням яйцеклітини при проведенні маніпуляції, а також з якістю статевих клітин. Наприклад, при виборі сперматозоїдів для ІКСІ зовні вони можуть бути хорошої якості (рухливість і будова), але містити хромосомні аномалії. Якість яйцеклітин також впливає на результати ІКСІ та всю програму запліднення in vitro.

Деякі генетичні порушення у чоловіків призводять до порушення сперматогенезу – процесу утворення сперматозоїдів та безпліддя. Таким подружнім парам показане лікування методом іn vіtro із проведенням ІКСІ. При проведенні мікроманіпуляції сперматозоїди з генетичними порушеннями, теоретично, здатні запліднити яйцеклітини.

Для зведення до мінімуму ризику передачі генетичного захворювання, перед початком лікування проводиться комплексне обстеження подружньої пари, особливо чоловіка, включаючи генетичне консультування.

Коли цикл ЕКЗ може бути припинений?

Цикл екстракорпоального запліднення може бути припинено на одному з етапів із наступних причин:

  • відсутність реакції яєчників (зростання фолікулів) на медичні препарати;
  • передчасна овуляція (до 0,5% у разі використання довгого протоколу і до 30% в натуральному циклі);
  • відсутність яйцеклітин у фолікулярній рідині при пункції;
  • неповноцінність або нежиттєздатність яйцеклітин, отриманих під час пункції;
  • ненастання запліднення з невідомих причин (1-3%);
  • припинення поділу вже заплідненої яйцеклітини до переносу ембріонів в порожнину матки.

Під час виконання ДРТ можливі: травма, втрата, загибель яйцеклітин, сперматозоїдів та ембріонів в результаті збою роботи обладнання, стихійного лиха, помилок працівників, дій антигромадських елементів тощо (клініка має дублюючі системи енергопостачання, але не всі обставини можуть бути під її контролем),перенесення ембріонів може бути технічно складним або неможливим.

Ризики і ускладнення, пов’язані з вживанням медичних препаратів з метою проведення стимуляції суперовуляції, знеболенням та ін.

Контрольована стимуляція яєчників може призводити до розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГСЯ), легка форма якого зустрічається в 8-23%, середнього ступеня – в 1-7% стимульованих циклів.

Проявляється нудотою, дискомфортом в області живота, відчуттям розпирання. Важка форма СГСЯ зустрічається в 0,5-1% розпочатих циклів ДРТ і може супроводжуватися блювотою, накопиченням рідини в черевній та плевральній порожнині, тромбозом (Golan et al., 1989; Navot et al., 1992). Лікування, як правило, амбулаторне. Одним із найефективніших способів профілактики гіперстимуляції є відкладення переносу ембріонів у порожнину матки.

Іноді цей стан потребує стаціонарного лікування. Протягом одного-двох тижнів симптоми СГСЯ зникають.

Ризики і ускладнення, пов’язані з проведенням пункції фолікулів та аспірацією яйцеклітин

Пункція фолікулів проводиться трансвагінально під контролем УЗД з допомогою спеціальної голки, довжиною 30-35 см і зовнішнім діаметром 1,2-1,5 мм. Яєчники оточені великими судинами, кишківником, сечовим міхуром і тому, теоретично, можливі травми цих органів. Ризик виникнення черевної кровотечі становить близько 1 на 1000-1200 пункцій, інфекційних ускладнень – 1 на 350-500 пункцій (Serour et al., 1998).

Ризики при вагітності, отриманої в результаті лікування методами ДРТ

Багатоплідність зустрічається у 25-30% випадків вагітностей, отриманих в результаті лікування методами ДРТ, зокрема, вагітність двійнею – 20-25%, трійнею – до 5% (дані нашого центру за 2006-2009 рр.).

Позаматкова вагітність (патологія вагітності, при якій плідне яйце розвивається поза маткою: в маткових трубах, яєчниках, шийці матки, черевній порожнині) зустрічається у 1,5-2% всіх вагітностей (за нашими даними 2006-2014 рр. – у 1,3%). Лікування, як правило, хірургічне.

Гетеротопічна вагітність (патологія вагітності, при якій плодові яйця розвиваються одночасно в порожнині матки і поза маткою: в маткових трубах, яєчниках, шийці матки, черевній порожнині) зустрічається в 0,1-1% всіх вагітностей. Лікування тільки хірургічне.

Прогноз виношування маткової вагітності сприятливий.

Переривання вагітності (14-20%) і розвиток інших її ускладнень не перевищують кількість таких, що виникають протягом натуральної вагітності (Serour et al., 1998).

Ризик аномалій розвитку у дітей, які були зачаті за допомогою методик ДРТ

Більшість дітей після застосування методик ДРТ народжуються здоровими, але в порівнянні з дітьми, народженими в результаті спонтанної вагітності, частіше зустрічаються такі ускладнення: невідповідність ваги малюка терміну вагітності, передчасні пологи (Reddy et al., 2007). Ці ускладнення характерні для одноплодової вагітності.

Багатьма дослідженнями доведено, що запліднення ін-вітро, а також застосування  ІКСІ  не підвищує частоту хромосомних аномалій у дітей (Johnson et al., 2006).

Застосування ДРТ не підвищує ризик виникнення вад розвитку (Rizk et al., 1991; FIVNAT, 1995; Bonduelle et al., 1996, 1999).

Застосування ІКСІ не підвищує ризик виникнення вад розвитку у плодів в порівнянні з проведенням стандартного запліднення ін-вітро (Lie et al., 2007).