Допоміжні репродуктивні технології

• у натуральному циклі – без використання препаратів для стимуляції овуляції;
• у стимульованому циклі.

У світі ВМІ спермою донора, зазвичай, пропонується при вимушеному безплідді:

• при азооспермії (відсутності сперматозодів) в еякуляті чоловіка;
• для дискордантних пар, де у чоловіка виявлений ВІЛ;
• для самотніх жінок.

ВМІ спермою чоловіка пропонується при:

• еякуляторній дисфункції;
• негативному тесті на сумісність (у випадку, коли сперматозоїди гинуть, проходячи через канал шийки матки).
• нез’ясованому (ідіопатичному) безплідді.

Як правило, проводиться не більше 2-3 інсемінацій. При відсутності позитивних результатів парі пропонується запліднення ін-вітро.

• • Контрольована стимуляція суперовуляції
    З метою отримання оптимальної кількості яйцеклітин проводиться медикаментозна стимуляція яєчників. Під дією стимулюючих препаратів у яєчниках утворюється багато фолікулів із яйцеклітинами. В процесі лікування використовуються кілька типів препаратів та різні способи їх введення.
    Для того, щоб відстежити динаміку росту фолікулів та ендометрію, декілька разів протягом всієї стимуляції буде проводитись УЗД органів малого тазу. Вибір протоколу лікування визначається індивідуально для кожної пацієнтки залежно від таких чинників, як вік, результати гормональних досліджень, дані попередніх циклів лікування тощо. Жінка отримує детальні призначення на кожний день у листку стимуляції.
  • Пункція фолікулів з аспірацією яйцеклітин
    Пункцію фолікулів і забір яйцеклітин проводять трансвагінально під контролем УЗД та під внутрішньовенною анестезією. На пункцію пацієнтка приїжджає натще. В середньому дана процедура триває до 30 хвилин. Після пункції жінка знаходить в клініці ще 1-2 години.
    В день пункції чоловіку потрібно здати сперму. Якщо з певних причин чоловік немає можливості приїхати в клініку, то необхідно попередити про це лікаря. В таких випадках можна попередньо кріоконсервувати (зберегти в рідкому азоті) сперму для того, щоб використати її в день пункції. Найоптимальнішу якість зразків сперми отримуємо після 2-3-денного утримання від еякуляції, про що попереджаємо наших пацієнтів.
  • Запліднення яйцеклітин
    Після забору яйцеклітини поміщають у спеціальне живильне середовище (інкубатор) для забезпечення належних умов та температурного режиму. Запліднення яйцеклітин відбувається через 3 – 8 годин після пункції.
    Для проведення звичайного запліднення необхідна наявність не менше 10 млн сперматозоїдів у всьому еякуляті після спеціальної обробки сперми. У культуральну чашку з яйцеклітинами для запліднення додають мінімальну кількість обробленої сперми та поміщають в інкубатор для культивування.
    При відхиленнях у показниках спермограми, недостатній кількості отриманих яйцеклітин, негативних результатах попередніх циклів ДРТ рекомендовано запліднення шляхом проведення процедури ІКСІ (інтрацитоплазматичне введення сперматозоїда).
  • Культивування ембріонів
  • Перенесення ембріонів

Перенос ембріонів здійснюють з 2-го по 5-й день їхнього розвитку. Вибір дня переносу залежить від багатьох чинників. Однак, переконливих даних про переваги певного дня розвитку ембріонів для переносу в порожнину матки немає. Ембріони гарної та відмінної якості, які не будуть перенесені в матку, підлягають кріоконсервації для можливості використання в наступних циклах лікування.

Процедура переносу ембріонів є абсолютно безпечною, безболісною та не вимагає анестезії. Ембріолог поміщає ембріони в тонкий, м’який катетер, за допомогою якого лікар вводить їх через піхву і шийку в порожнину матки. Ембріони вводять в краплині живильного середовища, катетер видаляють і перевіряють під мікроскопом, щоб переконатися, що ембріони успішно перенесені. Цей процес займає близько 15 хвилин. Після переносу ембріонів призначають гормон прогестерон в ін’єкційній чи інших формах, щоб підготувати ендометрій до імплантації ембріона. Важливо не припиняти прийом прогестерону ні на один день без рекомендацій лікаря!

• Підтримка лютеїнової фази
• Діагностика вагітності
  Тест на вагітність проводиться через 14 – 16 днів після перенесу ембріонів шляхом визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) в крові. Іноді виникає необхідність повторити цей тест через 2 – 3 дні. Достовірність сечових тестів на малих термінах вагітності є нижчою за 100 %. Результати тесту показують, чи ембріон імплантувався в матку чи ні. Якщо тест на вагітність позитивний, необхідно пройти УЗД органів малого тазу через 28 – 30 днів після переносу ембріонів. Необхідно переконатися в наявності плідного яйця, ембріона та серцебиття, що підтверджує розвиток вагітності.

• відсутність яйцеклітин у фолікулярній рідині при пункції;
• неповноцінність або нежиттєздатність яйцеклітин, отриманих під час пункції;
• ненастання запліднення з невідомих причин (1-3%);
• припинення поділу вже заплідненої яйцеклітини до переносу ембріонів в порожнину матки.

Під час виконання ДРТ можливі: травма, втрата, загибель яйцеклітин, сперматозоїдів та ембріонів в результаті збою роботи обладнання, стихійного лиха, помилок працівників, дій антигромадських елементів тощо (клініка має дублюючі системи енергопостачання, але не всі обставини можуть бути під її контролем),перенесення ембріонів може бути технічно складним або неможливим.

Проявляється нудотою, дискомфортом в області живота, відчуттям розпирання. Важка форма СГСЯ зустрічається в 0,5-1% розпочатих циклів ДРТ і може супроводжуватися блювотою, накопиченням рідини в черевній та плевральній порожнині, тромбозом (Golan et al., 1989; Navot et al., 1992). Лікування, як правило, амбулаторне. Одним із найефективніших способів профілактики гіперстимуляції є відкладення переносу ембріонів у порожнину матки.

Іноді цей стан потребує стаціонарного лікування. Протягом одного-двох тижнів симптоми СГСЯ зникають.

Багатьма дослідженнями доведено, що запліднення ін-вітро, а також застосування ІКСІ не підвищує частоту хромосомних аномалій у дітей (Johnson et al., 2006).
Застосування ДРТ не підвищує ризик виникнення вад розвитку (Rizk et al., 1991; FIVNAT, 1995; Bonduelle et al., 1996, 1999).

Застосування ІКСІ не підвищує ризик виникнення вад розвитку у плодів в порівнянні з проведенням стандартного запліднення ін-вітро (Lie et al., 2007).

ІКСІ проводиться в день пункції фолікулів. Маніпуляцію проводять тільки на зрілих яйцеклітинах при наявності першого полярного тільця.
За допомогою мікроінструментів під мікроскопом обирається сперматозоїд хорошої якості. Він поміщається в мікроголку, за допомогою якої здійснюється прокол блискучої оболонки яйцеклітини. Потім сперматозоїд вводять в цитоплазму яйцеклітини. У такий спосіб проводиться запліднення всіх одержаних при пункції яйцеклітин.

Результати ІКСІ

Частота настання вагітності після ІКСІ не відрізняється від звичайної програми іn vіtro та становить 40-45 %.
Показники частоти запліднення при ІКСІ можуть коливатися від 30 до 80%. Немає гарантії, що кожна з яйцеклітин після проведення процедури заплідниться. Нездатність яйцеклітини до запліднення та поділу може бути пов’язана з ушкодженням яйцеклітини при проведенні маніпуляції, а також з якістю статевих клітин. Наприклад, при виборі сперматозоїдів для ІКСІ зовні вони можуть бути хорошої якості (рухливість і будова), але містити хромосомні аномалії. Якість яйцеклітин також впливає на результати ІКСІ та всю програму запліднення in vitro.

Деякі генетичні порушення у чоловіків призводять до порушення сперматогенезу – процесу утворення сперматозоїдів та безпліддя. Таким подружнім парам показане лікування методом іn vіtro із проведенням ІКСІ. При проведенні мікроманіпуляції сперматозоїди з генетичними порушеннями, теоретично, здатні запліднити яйцеклітини. Для зведення до мінімуму ризику передачі генетичного захворювання, перед початком лікування проводиться комплексне обстеження подружньої пари, особливо чоловіка, включаючи генетичне консультування.

Чому ж кріоцикл став таким важливим і високоефективним сьогодні?

Трохи історії

Уперше кріопротекторні властивості гліцерину виявили в 50-х роках ХХ століття, а перша вагітність із відталими ембріонами настала в 1983 році. Однак на той час для збереження ембріонів використовували так звану повільну заморозку, в основі якої лежало витіснення рідини з ембріона або клітини та заміщення її спеціальними речовинами – кріопротекторами. На жаль, метод цей був зовсім недосконалий, і ймовірність настання вагітності після розморожування таких ембріонів не перевищувала 30 %.

Чергова «революція» в кріобіології сталася наприкінці ХХ століття з появою нового методу заморозки – вітрифікації – «швидкої заморозки». У 1990 році народилася перша дитина після вітрифікації дробленого ембріона. У 1999 році народилися діти з вітрифікованих ооцитів, а в 2004 році було опубліковане перше повідомлення про кріоконсервацію ооцитів із метою збереження фертильності в онкологічних хворих. Вітрифікація («скління») міцно увійшла в життя всіх репродуктивних клінік і дала можливість вийти на зовсім інший рівень допомоги нашим пацієнтам у подоланні безпліддя.

Що таке вітрифікація і в чому її переваги?

Суть вітрифікації полягає в застосуванні високих концентрацій кріопротектора, завдяки чому вдається уникнути формування кристалів льоду – головна причина внутрішньоклітинних ушкоджень, якими супроводжувалася «повільна заморозка». Тобто рідина всередині заморожуваного об’єкта одразу стає «склом», а не «кристаликом льоду».

Незалежно від методу кріоконсервації, всі заморожені елементи зберігаються в рідкому азоті при температурі -196ᵒС. Це дає змогу зупинити в них усі біологічні процеси на дуже довгий час. Таким способом можна заморозити ембріони на стадії дроблення (1-4 доби), бластоцисти (ембріони на 5 добу розвитку), яйцеклітини, сперму, тканину яєчка при взятті біопсії.

Після розморожування виживаність біоматеріалу дуже висока (не менше 90%).

Заморожений матеріал зберігається в спеціальних кріотопах – спеціально розроблених для вітрифікації носіях, що дають можливість максимально безпечно зберігати ембріони, яйцеклітини, сперматозоїди чи тканину.

Чи небезпечна вітрифікація для здоров’я майбутнього потомства?

У світі накопичено величезний досвід роботи з вітрифікованим матеріалом. Доведено, що немає відмінностей у частоті вроджених вад у дітей, які народилися в результаті спонтанних вагітностей, і дітей, які розвинулися з розморожених ембріонів. До речі, це ж стосується і дітей, народжених у «свіжих» програмах ЕКЗ. У вищезгаданої Луїзи Браун народилися двоє здорових дітей.

Кому показаний кріоцикл?

Лікар-репродуктолог клініки може рекомендувати кріоцикл у таких випадках:

• після невдалої спроби ЕКЗ. Застосування кріоциклу в цьому випадку дає змогу уникнути стимуляції овуляції, що передує переносу ембріона, і досягти таким чином бажаної вагітності;
• якщо подружня пара, плануючи перше ЕКЗ, вже має плани на другу і третю дитину;
• збереження яйцеклітин/сперматозоїдів/ембріонів показані також тим чоловікам і жінкам, у яких виявлене онкологічне захворювання, лікування якого може вплинути на подальшу здатність до дітонародження;
• збереження сперматозоїдів за допомогою кріоконсервації показане чоловікові, якщо він хворий на цукровий діабет (або деякі інші захворювання) й існує ризик повної втрати запліднюючої здатності сперми. Дуже мала кількість сперматозоїдів в еякуляті, а також періодично діагностована азооспермія – повна відсутність сперматозоїдів, також є показанням до кріоциклу.

У чому переваги кріоциклу?

Застосування кріоциклу має цілу низку переваг для пацієнта. Це:

• значне зниження ризику розвитку тяжкого ускладнення ЕКЗ – синдрому гіперстимуляції яєчників. У результаті стимуляції овуляції зазвичай виходить велика кількість яйцеклітин, які запліднюються, а отримані ембріони заморожуються (freezeall). Це дає можливість уже через 1-2 цикли провести кріоцикл з ефективністю, що дорівнює переносу в «свіжому» циклі;
• зниження фінансових витрат пацієнтів у випадках, якщо перша спроба ЕКЗ виявилася невдалою. Кріоцикл дає можливість уникнути стимуляції овуляції та використання для цього дорогих препаратів. Кріоцикл знижує також вартість ЕКЗ в разі бажання мати другу і третю дитину на тлі жіночого фактору безпліддя (наприклад, при непрохідності труб);
• кріоцикл дає можливість пацієнткам із невисоким оваріальним резервом накопичити ембріони, а також зберегти яйцеклітини у випадках, якщо з особистих причин (наприклад, через відсутність партнера) жінка не планує вагітність у найближчі роки.

Крім того, кріоцикл є необхідною процедурою у випадках, якщо необхідно провести передімплантаційне генетичне дослідження ембріонів.

Чому саме «якомога більше»?

Тому що не кожна яйцеклітина означає народження здорової дитинки. Достовірні дані показують наступне:

Прогнозована ймовірність народження принаймні однієї, двох та трьох дітей відповідно до кількості зрілих яйцеклітин, враховуючи вік жінки та кількість отриманих яйцеклітин https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26604065/

Кількість зрілих яйцеклітин, необхідна для народження дитинки, корелюється з віком жінки, і це потрібно пам’ятати.

Отже, перший етап – це отримати яйцеклітини.

Як це відбувається?

Жінці призначається відповідна медикаментозна терапія (стимуляція), яка стимулює в яєчниках ріст множинних фолікулів, що місять потенційні яйцеклітини. Програма стимуляції підбирається індивідуально. У більшості випадків вона триває від 8 до 12 днів. Під час стимуляції необхідна кількість оглядів у клініці становить 1-2 рази (у разі, якщо це неможливо – УЗД скринінг може бути проведений по місцю проживання).
Наступним етапом є забір яйцеклітин.
Це відбувається в клініці, в обладнаній операційній, під внутрішньовенним знеболенням через вагінальний доступ. Після процедури забору – пункції фолікулів – яйцеклітини зберігаються у спеціальному живильному середовищі від 2 до 5 годин. Жінка має залишатися під наглядом персоналу для спостереження за станом здоров’я у клініці впродовж 2-х годин після забору яйцеклітин.
І завершальний етап програми – це денудація і заморозка методом вітрифікаціі всіх зрілих яйцеклітин. Денудація – це звільнення яйцеклітини від ділянки променистого вінця, що дозволяє нам оцінити зрілість яйцеклітини та забезпечити її зберігання. Вони зберігаються по 2-3 клітини на спеціальних кріотопах у рідкому азоті.
Якщо є можливість і час, варто було б перед першим етапом програми «Збереження фертильності» налагодити режим праці-відпочинку, відмовитися від усіх шкідливих звичок, і найголовніше – пройти комплексну вітамінну підготовку для покращення репропродуктивної функції жінки.
Перед тим, як приступати до стимуляції, необхідно пройти черговий гінекологічний огляд, який включає УЗД органів малого тазу, кольпоскопію, мазки на флору, ПАП-тест та УЗД молочних залоз. Даний огляд ви можете пройти у свого гінеколога або у нашій клініці.
Враховуючи підготовку до програми «Збереження фертильності», додатково потрібно:

• аналіз із церікального каналу ПЛР методом на інфекції, які передаються статевим шляхом;
• аналіз крові на TORCH інфекції;
• гормональне «дзеркало» жінки – аналіз крові на 2-3 день менструального циклу: ФСГ, ЛГ, індекс вільного тестостерону, пролактин, АМГ, гормони щитовидної залози – ТТГ, Т3, Т4.

Всі вище перелічені аналізи можна здати по місцю проживання.

• індивідуальні донори (пацієнти самі підбирають собі кандидатуру, що відповідає їхнім вимогам, коли в якості донора виступає родичка або знайома пацієнтки, подруга);
• анонімні донори, яких вибирає та обстежує Клініка.

У кожному випадку донор проходить всебічне обстеження. Спеціалісти МЦРЗ “Дамія”  ретельно обстежують донора (відповідно до Наказу МОЗ України №787 від 09.09.2013), оцінюють його загальний стан здоров’я, перевіряють на наявність гепатиту B і C, сифілісу, ВІЛ-інфекції, інфекцій, що передаються статевим шляхом, проводять дослідження гормонального фону, дослідження на муковісцидоз, також визначають каріотип.

Вимоги до донора:

• фізичне та психічне здоров’я;
• вік від 20 до 32 років, наявність власної здорової дитини;
• задовільне соматичне здоров’я;
• відсутність спадкових захворювань;
• відсутність шкідливих звичок.

Підбір донора – дуже серйозний та відповідальний етап. Його проводять з урахуванням побажань подружжя: група крові, резус фактор, фенотипічніі ознаки (колір та розріз очей, колір волосся, зріст, статура) освіта та ін.
Згідно із законодавством України, донор заздалегідь відмовляється від батьківських прав на дітей, народжених за допомогою її клітин. Інформація про особистість анонімного донора є конфіденційною. Донор також не отримує інформацію про пацієнтів, для яких здійснюється донація.
В нашій клініці використовуються яйцеклітини лише тих жінок, які свідомо віддають їх з метою допомоги парам, що прагнуть мати дитину. Це забезпечує дотримання повної анонімності як щодо донора, так і щодо майбутніх батьків.
Ми гарантуємо, що будь-яку інформацію про програму з донорськими яйцеклітинами та особливості вагітності, окрім вас, вашого лікаря-репродуктолога та ембріолога, ніхто знати не буде. Уся інформація про ЕКО є конфіденційною.

Ефективність донорських програм
Оскільки донорами ооцитів є молоді здорові жінки віком до 35-ти років, програми ЕКЗ з донорськими ооцитами набагато ефективніші, ніж класичне ЕКЗ. У деяких випадках програма донації ооцитів – це єдиний спосіб зачати довгоочікуваного малюка. Донорська яйцеклітина більш «дієздатна». Хоча, інколи, рішення пацієнтів скористатися програмою ЕКЗ з донорськими ооцитами приймаються нелегко, але відчуття життя, що зародилося під серцем, переважає над усіма хвилюваннями.