Хронічний ендометрит можна описати одним словом – запалення.

Ознаками будь-якого запального процесу, описаними ще до нашої ери, є:

почервоніння
набряк
біль
місцеве підвищення температури
порушення функції
Фахівці розглядають хронічний ендометрит як стійке запалення слизової оболонки матки, що характеризується поверхневим набряком ендометрію, високою щільністю стромальних клітин, дисоційованим дозріванням між епітелієм і стромою, та інфільтрацією стромальних плазмоцитів ендометрію.

Ще 10 років тому настороженості гінекологів щодо хронічного ендометриту не було. Проблема в тому, що пацієнтки можуть роками не здогадуватися про патологію, яка жодним чином не проявляється.

За даними літератури – 25% випадків хронічного ендометриту є безсимптомними!

Навіть при наявності скарг клінічні симптоми є неспецифічними (Romeroetal., 2004), подібними до інших захворювань.

Тому хронічному ендометриту в гінекології не надалося великого значення. Він трактувався як своєрідний діагноз-примара.

Про важливість діагностики хронічного ендометриту першими заговорили репродуктологи.

Виявилося, що діагноз тісно пов’язаний з:

ідіопатичним безпліддям – безпліддям невизначеного генезу (Cicinellietal., 2018; Liuetal., 2018),
повторними викиднями (Kitaya, 2011; McQueenetal. , 2005; Zolghadri et al., 2011)
повторними невдачами імплантаціїї (RIF) – дві або більше негативні спроби переносу ембріонів хорошої якості – бластоцист (Bouetetal., 2016; Cicinellietal., 2005; Johnston-MacAnannyetal., 2011; Songetal., 2018; Tersoglioetal., 2015; Ян та ін., 2014).
Наявність хронічного провокує зміни скорочувальної здатності матки. Це впливає на фертильність та сприяє появі болю в період місячних та тазового болю (Coughlanetal., 2014).

За статистикою у 56,8% пацієнток з непліддям (Cicinellietal., 2015) діагностують хронічний ендометрит.

Причому поширеність патології у цих жінок удвічі більша, ніж у фертильних жінок (Liuetal., 2018; рівень доказовості 2b) і вище, ніж в середньому по популяції (Puenteetal., 2020).

Акцентуємо увагу, що у жінок з поліпами ендометрію поширеність хронічного ендометриту значно зростає (Pereletal., 2019; рівень доказів 2b).

У жінок репродуктивного віку з хронічним ендометритом на 60% вищий ризик майбутнього непліддя (Wiesenfeldetal., 2012; рівень доказовості 2b).

Логічно виникає запитання: чи потрібно обстежувати всіх пацієнток на хронічний ендометрит?

Однозначно треба обстежувати на хронічний ендометрит:

всіх жінок з безпліддям
всіх жінок з підозрою на поліпи ендометрію
жінок з «тазовими болями»
пацієнток з невиношуванням вагітності на ранніх термінах вагітності.
Причини виникнення хронічного ендометриту

Інфекційний чинник
Хронічний ендометрит пов’язаний з якісними та кількісними змінами мікробіому ендометрія: з аномальним розмноженням різних типів мікроорганізмів, переважно грамнегативних та внутрішньоклітинних бактерій (наприклад, Enterococcus faecalis, мікоплазма, уреаплазма, хламідії, кишкова паличка та Streptococcus spp.).

Доказом інфекційного походження хронічного ендометриту є ефективність застосування антибіотиків при даній патології.

Імунний чинник
Вчені вважають інфекцію лише пусковим механізмом складної послідовності.

Мікробна інфекція ендометрію або дисбіоз призводить до аномальної експресії прозапальних молекул та спричиняє незвичні локальні імунні реакції. Такі імунні відповіді спотворюють мікросередовище в ендометрії, спричиняють міграцію циркулюючих В-клітин у строму ендометрія та осідання цих лімфоцитів в просвіті залоз. Крім того, частка накопичених В-клітин може диференціюватися в стромальні плазматичні клітини – плазмоцити (ESPC). Все це впливає на скоротливість матки та порушує функцію ендометрію.

Кушнір та ін. 2016 року довів, що хронічний ендометрит не має істотної аутоімунної складової. Ці результати потребують подальшого підтвердження. Однак в даний час гіпотеза про автоімунну керовану запальну реакцію не підтримується.

Інфекції розглядаються як головний імунний тригер для виникнення хронічного ендометриту.

Імплантація є результатом тонкого “молекулярного діалогу” між бластоцистою та ендометрієм. У цій унікальній біологічній ланці беруть участь різні сигнальні шляхи. Лабільний баланс може порушуватися як ембріональними чинниками, так і чинниками ендометрія.

Для успішної імплантації обов’язково має бути відповідний ендометрій!

Хронічний ендометрит пригнічує здатність ендометрія досягти рецептивності та забезпечити успішну імплантацію.

Діагностика

Біопсія з гістологічним заключенням
Діагностика на офісній гістероскопії
На сьогодні золотим стандартном постановки діагнозу є гістологічне підтвердження наявності плазматичних клітин. Однак гістолог може зіткнутися з труднощами, пов’язаними з візуалізацією плазматичних клітин через інфільтрацію ендометрію мононуклеарами, проліферацію стромальних клітин, присутність фібробластів чи децидуальну трансформацію ендометрію під час лютеїнової фази. Через це останніми роками рекомендується проводити імуногістохімічне дослідження з визначенням CD 138 для більш точної діагностики. В цьому методі важливо дотримуватися стандартизації поточної техніки виконання обстеження. Важливим показником є уніфікована кількість плазматичних клітин для остаточної постановки діагнозу.

Більшість авторів вважає, що при хронічному ендометриті має візуалізуватися дві або більше плазматичних клітин. Інші наголошують на п’яти або більше плазматичних клітин на один з трьох зразків біопсії.

На щастя, ми маємо ще один, неінвазивний (без потреби в біопсії) метод діагностики хронічного ендометриту – офісну гістероскопію.

В 2019 р. був опублікований Дельфійський консенсус.

Це багатофазне дослідження, яке тривало з вересня 2017 по жовтень 2018 року та визначило критерії для візуальної гістероскопічної оцінки хронічного ендометриту. Тобто, на основі візуальної оцінки можна поставити діагноз хронічного ендометриту.

Основні діагностичні візуальні критерії хронічного ендометриту:

локальна гіперемія (почервоніння)
синдром полуниці
локальні або дифузні мікрополіпи
виражена судинна сітка

 

Diagnostic criteria for chronic endometritis at fluid hysteroscopy: (A) strawberry aspect: large areas of hyperemic endometrium flushed with white central points; (B) focal hyperemia: small areas of hyperemic endometrium; (C) hemorrhagic spots: focal red areas with sharp and irregular borders possibly in continuity with capillary; (D, E) focal or diffuse micropolyps: small intrauterine new growths <1 mm in size with a distinct connective-vascular axis, distributed on focal areas (D) or on all of the endometrial surface (E); (F) thick and pale appearance of the endometrium in the follicular phase owing to stromal edema (a normal finding during the secretory phase).

Лікування

Позитивна новина: в переважній більшості випадків хронічний ендометрит успішно лікується курсами антибіотиків при пероральному прийомі.

Часто, особливо у випадках неефективності стандартних схем лікування, ми використовуємо в комплексі із антибіотиками альтернативне лікування:

Внутрішньоматкове введення аутологічної плазми – PRP-терапія
Successful Implantation and Live Birth Following Autologous Platelet-rich Plasma Treatment for a Patient with Recurrent Implantation Failure and Chronic Endometritis SFAKIANOUDIS К. Et al. in vivo 33: 515-521 (2019)

Внутрішньоматкове введення антибіотиків
SFAKIANOUDIS К. Et al. Efficient treatment of chronic endometritis through a novel approach of intrauterine antibiotic infusion: a case series BMC Women’s Health volume 18, Article number: 197 (2018)

Сама діагностична гістероскопія та біопсія ендометрія здатні викликати позитивні ефекти. З одного боку, гістероскопія може фізично видалити бактеріальні біоплівки, що беруть участь у патофізіології хронічного ендометриту. З іншого боку, біопсія ендометрія та невеличка травма (скретчінг) з подальшим процесом відновлення сприяють секреції цитокінів та факторів росту в ендометрії.

Для підтвердження факту маємо дослідження з університету Лейкстер, де провели огляд 2062 тематичних досліджень. Чотири з них були рандомізованими. Згідно з результатами травма ендометрію спричинила 70% вагітності у порівнянні з циклами, завершеними без втручання, у випадках повторних невдач імплантації (Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis Neelam Potdar 1, Tarek Gelbaya, Luciano G Nardo 2012 Dec;25(6):561-71.doi: 10.1016/j.rbmo.2012.08.005)

індиферентного струму.
Висновки

Хронічний ендометрит негативно впливає на рецептивність ендометрію. Застосування антибіотикотерапії значно покращує репродуктивні результати
Після діагностики і лікування хронічного ендометриту спостерігається поліпшення результатів запліднення ін вітро у пацієнтів з повторними невдачами імплантації (RIF)
Офісну гістероскопію можна використовується для діагностики хронічного ендометриту
В медичному центрі “Дамія” ми, лікарі, проводимо офісну гістероскопію всім пацієнткам, які звертаються із непліддям.

Крім того, ми добре знаємо і використовуємо доказові протоколи лікування хронічного ендометриту. В поєднанні з системними засобами широко застосовуємо додаткові альтернативні методи лікування даної патології – зокрема використання збагаченої тромбоцитарної плазми (PRP-терапія), використання індиферентного струму, який генерується апататом Zimmer MedizinSysteme з протизапальною метою.

Досвід проведення гістероскопій, як класичних, так і офісних, дозволив започаткувати авторський курс для лікарів України та ближнього зарубіжжя «Мистецтво гістероскопії».

Записатись на консультацію